stmul este o boalã inflamatorie cronicã caracterizatã printr-o obstructie generalizatã si variabilã a cãilor aerifere.Mecanismele care duc la obstructia cãilor aeriene sunt: bronhoconstrictia,edemul mucoasei,cresterea secretiei de mucus si infiltratul inflamator bogat în eozinofile Asistãm la o crestere pe plan mondial a morbiditãtii prin astm , a numãrului de internãri în stare gravã, precum si a numãrului de decese prin astm.
Mortalitatea prin astm pare a fi legatã de: conditiile socioeconomice precare, factorii de risc, posibila toxicitate a medicatiei, efecte geografice si de mediu ( accidente ecologice, smog etc). Un rol important în mortalitatea prin astm îl joacã si subestimarea gravitãtii, a caracterului cronic al bolii ,precum si lipsa de compliantã la tratament dar si lipsa unui tratament agresiv al episoadelor acute. Pentru stabilirea unui tratament corect , trebuie strãbãtute urmãtoarele etape:
. Stabilirea diagnosticului si încadrarea în trepte de severitate
PARTICULARITATI ALE DIAGNOSTICULUI LA COPIL:
Diagnostic mai ales clinic
Particularitãti morfofunctionale(conductantã¯,rezistentã la flux,preponderentã colinergicã)
Importanta particularã a factorilor de risc:
INDICATORI PENTRU DIAGNOSTIC
Atacuri recurente de wheezing
Tuse sau wheezing noaptea sau dimineata la sculare
Tuse sau wheezing dupã exercitii fizice
Tuse,wheezing sau zgomote toracice la pneumalergeni
Infectii pulmonare in antecedente cu duratã mai mare de 10 zile
Frecventa de utilizare a medicatiei antiasmatice?
Mãsurarea functiei respiratorii:
PEFcrescut>15% la 15-20 minute dupã inhalarea de b2 agonisti
Variatiile PEF>20%dimineata fatã de searã
PEF>15% dupã6 minute de effort
Alte probe respiratorii:
VEMS
Raw=rezistenta la flux(determinatã pletismografic)
VGT=vol.gazos toracic(-//-)
VR=vol rezidual (-//-)
MEF50=debit expirator maxim pe vârf la 50%CV(mãsurare prin curba flux-volum-metoda pneumotahograficã
SaO2 =saturarea în oxigen a sângelui arterial determinatã prin pulsoximetrie
Testul farmacodinamic pentru evaluarea hiperreactivitãtii bronsice
Factorii favorizanti(de risc) pot fi sistematizati în exogeni si endogeni.
Factorii endogeni sunt:
1.sexul masculin.
2.Stãri patologice pulmonare preexistente:displazia bronhopulmonarã,pneumonii grave în antecedente.
3.In ceea ce priveste factorii imunologici al cãror rol e capital trebuie fãcutã de la început precizarea cã atopia(înteleasã ca predispozitie geneticã de a sintetiza nespecific cantitãti crescute de IgE ) joacã aici rolul capital(nu existã astm fãrã componentã alergicã).
4.conductanta scãzutã a cãilor aeriene, specificã unor categorii de sugari mici, dar si sechelã a bronsiolitei în 17% din cazuri dupã Henry RL &all (1983)constitue un alt factor intrinsec.
Factorii exogeni sunt: 1)tabagismul matern antepartum
2)tabagismul familial
3)poluarea atmosfericã industrialã.
4)alimentatia artificialã.
Repetarea a trei sau mai multe episoade de wheezing confirmate de medic dupã ce sau exclus alte cauze:
Diagnostic diferential:
-displazia bronhopulmonarã
-fibroza chisticã
-sindromul de aspiratie cu componentele sale:
-incoordonare faringianã
-fistula traheobronsicã
-corpii strãinii inhalati
-refluxul gastroesofagian
-compresii pe arborele traheobronsic
-cardiopatii congenitale
-mase mediastinale
-malformatii vasculare ale arcului aortic
-malformatii ale arborelui traheobronsic
-bronhoalveolitele alergice(astmul cu precipitine)
-Deficitul de IgAsecretorii
-Epilepsia diencefalicã
Diagnostic paraclinic:
-Explorarea functiei pulmonare cu baby pletismograf
-Teste alergologice:
-Prick test
-Phadiatop test
-Lavajul bronhoalveolar cu evidentierea proteinei cationice eozinofile
-Eozinofilia sangvinã si bronsicã
-Dozarea IgE
Exacerbãrile:
Reprezintã alterarea clinico-functionalã ,gradualã a stãrii de bazã a copilului astmatic.Exacerbarea are diferite grade de severitate ce sunt cuantificate foarte bine în clasifcarea GINA.
Criza(atacul) de astm este consecinta unei exacerbãri.Exacerbarea trebuie sesizatã în cel mai scurt timp si corectatã
Evaluarea clinico-paraclinicã a severitãtii crizei pentru astmul persistent se poate face folosind urmãtoarele criterii:
Istoric
Examenul fizic al bolnavului
SNC
Aparat respirator
Aparat cardiovascular
Prezenta pulsului paradoxal
Teste de functionalitate pulmonarã
Teste de laborator
Ele pot fi sistematizate astfel:
EVALUAREA CRIZEI DE ASTM
USOR
MODERAT
SEVER
Istoric
Wheezing intermitent
Nu primea medicatie cronic
Câteva spitalizãri
Medicatie cronic<2 medicamente la domiciliu
Internãri regulate
Nu în T.I.
Tratament cronic la domiciliu>2medicamente
Internãri regulate în T.I. sau tratamente intravenos
Examenul fizic
S.N.C
Absenta semnelor
Vorbeste în fraze
Utilizare minimã a muschilor accesorii
Anxios
Vorbeste în propozitii scurte
Utilizeazã muschii accesorii
Comã
Convulsii
Vorbeste numai un cuvânt sau frânturi de frazã
Semne de I.Resp.Cr
APARAT RESPIRATOR
Fãrã cianozã sub oxigen
Fãrã wheezing
Cianozã sub oxigen 40%
Wheezing si murmur vezicular redus
Cianozã sub oxigen 100%
Silentium respirator
APARAT CARDIOVASCULAR
Tahicardie
Puls paradoxal <10mmHg
Tahicardie
Puls paradoxal
10-20mmHg
Tahicardie sau bradicardie
Puls paradoxal>20mmHg
Teste functionale respiratorii
PEF
70-90%din prezis
FEV1
85%
PEF
50-70%din prezis
75%
PEF<50%din prezis
45%
Date paraclinice
PULSOXIMETRIA
SaO2>95%
GAZOMETRIA
PaO2>80
PaCO2<35
SaO290-95%
PaO2¯(60-80)
PaCO2=N;<50
SaO2<90%
PaO2<60
PaCO2>50
Tabelul 1: Evaluarea crizei de astm(dupã Gayle si colab 1996)
OBIECTIVUL TRATAMENTULUI=CONTROLUL ASTMULUI
Simptome minime ideal absente
Episoade minime si rare
Fãrã examinãri în urgentã
Nevoi minime de b2agonisti
Activitate normalã(inclusiv exercitiu)
Variatia circadianã a PEF<20%
NormalizareaPEF
Efecte adverse ale medicatiei minime
1.Clasificarea pe trepte de severitate a astmului bronsic si cuantificarea tratamentului corespunzãtor treptei de severitate se face folosind ghidul programului GINA (coordonate de :The National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma, the NHLBI/World Health Organization Global Initiative for Asthma, and the American Academy of Allergy, Asthma and Immunology and American College of Allergy, Asthma and Immunology Practice Parameters for the Diagnosis and Treatment of Asthma.) care acum este aplicat aproape în toatã lumea si pe care îl vom prezenta schematizat în tabelul alãturat.(Fig.1)
Criteriile de definire a formelor clinico-functionale sunt:
Frecventa si severitatea simptomelor
Valoarea si variabilitatea parametrilor functionali(PEF,VEMS)
Nevoia de bronhodilatatoare
Gradul de afectare al activitãtii zilnice(scoalã, effort,joacã)
Efectele adverse ale medicatiei
2 TRATAMENTUL
1Principii de tratament
Conditii pentru obtinerea controlului bolii:
Identificarea si evitarea precipitantilor crizei (trigeri)
Educatia pacientului si apartinãtorilor cu realizarea echipei pacient-pãrinte-medic
Criterii de definire a astmului controlat:
Simptome absente(inclusiv cele nocturne)
Diminuarea riscului de crize severe
Nevoie redusã de b2 agonisti
Activitate normalã inclusv la effort
Reducerea absenteismului scolar
Variabilitatea PEF<20%
Efecte adverse ale medicatiei minime sau absente
Tratamentul astmului are 6 pãrti aflate în interrelatie:
Educarea pacientilor pentru dezvoltarea unui parteneriat medic-pãrinte-pacient
Supravegherea si monitorizarea astmului prin rapoarte clinice si mãsurãtori ale functiei pulmonare
Evitarea si controlul factorilor declansatori (trigers)
Stabilirea planului individual de medicatie pe termen lung
Stabilirea planului individual de tratament al exacerbãrilor
Controlul medical ritmic
PARTEA 1 EDUCATIA PACIENTILOR
Educarea familiei si copilului are urmãtoarele obiective:
Medicatia luatã corect
Intelegerea diferentei între medicatia crizei si cea de fond(preventivã)
Evitarea factorilor declansatori
Automonitorizarea propriilor simptome si folosirea unui peack-flow metru(când este posibil)
Recunoasterea semenelor ce indicã o exacerbare si mãsurile ce se impun
Urmarea treptelor de tratament personalizate fiecãrui pacient de cãtre medicul specialist si stoparea atacurilor
Apelarea în timp util la ajutor medical pentru oprirea crizelor grave
Controlul pe termen lung al astmului necesitã un plan scris de cãtre medic care va descrie ce trebuie fãcut pentru a prevenii simptomele si crizele si ceea ce trtebuie fãcut în cazul în care acestea apar.
In plan se vor include:
Doza zilnicã a medicatiei preventive(de fond-controlers)
Factorii specifici ce declanseazã criza (trigerii)
Ce trebuie fãcut dacã are loc o exacerbare:
Numele si doza de bronhodilatator ce trebuie luat imediat pentru ameliorarea cizei
Cum sã recunoascã clinic si cu peack-flow metrul debutul unei exacerbãri
Cum sã trateze exacerbarea si ce sã facã la primele semne de rãcealã
Când sã cearã ajutor medical
PARTEA-2 SUPRAVEGHEREA SI MONITORIZAREA SEVERITATII ASTMULUI
Un bun plan de monitorizare impune vizitele medicului de familie pânã când pacientul va ajuge sã-si controleze astmul.
La fiecare vizitã la domiciliu trebuie verificatã complianta bolnavului, folosirea medicatiei,abilitatea de a utiliza spacerele si peack-flow metrele.Cu aceatã ocazie se vor monitoriza urmãtori parametrii clinici:somnul,activitatea fizicã,cererea de medicatie de usurare(relivers),necesitatea de ajutor medical calificat,valorile PEF.
Monitorizarea functionalã: variabilitatea PEF si a variabilitãtii zilnice=
PEFsearã-PEFdimineatãx100
½(PEFsearã-PEFdimineatã)
Aceasta se poate face de cãtre medicul de familie cu ocazia vizitei sau mai bine de cãtre bolnav zilnic .Bolnavul si familia trebuie educati cum si când sã foloseascã peak flow metrul ,sã înscrie într-o agendã zilnic mãsurãtoriile,cum sã interpreteze mãsurãtorile,cum sã actioneze la schimbare,ce informatii sã comunice asistentului medical ce îl viziteazã
Medicul specialist va fi consultat când:
Pacientul are o crizã gravã si capabilitãti reduse ale familiei de tratament
Semnele si simptomele sunt atipice si pun probleme de diagnostic diferential
Alte entitãti clinice complicã astmul(sinuzitã, rinoadenoiditã,aspergilozã e.t.c.)
Necesitã teste aditionale de bbbbbbbbbbbvdiagnostic(teste functionale,teste de provocare,rinoscopie,e.t.c.)
Pacientul nu are un rãspuns optim la tratament
Pacientul este încadrat în treptele 3 si 4 de severitate(persistent moderat si sever)
Pacientul necesitã indicatii suplimentare de control al mediului, imunoterapie,complicatiile tratamentului,dificultãti de compliantã la tratament.
PARTEA 3 EVITAREA SI CONTROLUL FACTORILOR DECLANSANTI(TRIGERI)
Alergenii au fost împãrtiti în:de interior(indoor) si de exterior(outdoor).
Intre alegenii de interior au fost incriminati:insectele de casã,pãrul din blana animalelor domestice,gândacii de bucãtãrie,fungii.Expunerea la alergenii de acarieni este recunoscut ca un factor de risc particular în dezvoltarea astmului la copil.
Lenjeria de pat trebuie fiartã cel putin o datã pe sãptãmânã pentru a asigura distrugerea acarienilor.
Mentinerea unui grad scãzut de umiditate al aerului.
Reducerea expunerii la alergenii de exterior:derivati din plante-polen si sporii unor fungi.
Determinarea sensibilitãti la astfel de alergeni poate ghida planul terapeutic.
Evitarea poluantiilor de interior:fumatul pasiv,microparticulele de :oxid nitric,oxizi de azot,monoxid de carbon,bioxid de sulf,formaldehidã si biologici cum ar fi endotoxinele ; se face prin evitarea contactului cu solutii volatile, fum provenit din arderea deseurilor, a lemnului sau de tigarã,evitarea zonelor de smog.
Poluanti atmosferici si conditiile climaterice:evitarea frigului si umezelii,a camerelor cu fum, a expunerii la praf,srayuri,persoane cu infectii respiratori.
Administrarea profilacticã a unui b2agonist înainte de pãtrunderea într-o zonã poluatã.
Alergenii alimentari:evitarea în special a alimentelor conservate si a mezelurilor
Evitarea unor medicamente:aspirinã,AINS
(antiinflamatorii non steroidice)
Vaccinãriile:pacientii cu astm persistent moderat si sever vor trebui vacinati antigripal annual.
De asemeni, cu rol adjuvant sunt utile vaccinurile polimicrobiene cum ar fi: Broncho waxom®, Luivac®, Cantastim®.
Imunoterapia specificã se aflã într-o continuã evaluare.Ea este indicatã în tratamentul alergiei specifice ce constitue trigerul.Va fi luatã în consideratie când evitarea alergenilor specifici nu este posibilã si când medicatia apropriatã nu controleazã simptomatologia.
PARTEA 5 STABILIREA PLANULUI DE TRATAMENT DE LUNGA DURATA
Particularitãti în tratamentul astmului la sugar si cpilul mic
Se preferã terapia inhalatorie cu MDI(aerosoli standardizati în flacoane presurizate) administrati cu spacer si mascã facialã
Terapia hiposensibilizantã nu se aplicã înainte de 4-5 ani si numai cu mãsuri speciale de precautie si în servicii specializate
Dozele de b2 agonisti sunt mai mari datoritã particularitãtilor morfofunctionale si dificultãtiilor de administrare
Salbutamolul se administreazã la sugarul mai mare de 6 luni
Bromura de ipratropium(Atrovent) este de electie la sugar unde mecanismul coliniergic prevaleazã
Teofilina are ritmul de eliminare crescut la sugar
Preparatele retard de teofilinã(Teo-Sr 100®) pot fi administrate dizolvând granulele în lapte
Teofilina retard este preferatã datoritã unui control mai bun , a duratei prelungite de actiune si confortului de administrare.
Corticoterapia inhalatorie este rezervatã astmului persistent
Corticoterapia sistemicã este rezervatã cazurilor grave, la care lipsa de reversibilitate a bronhospasmului la b2 agonisti ar face inutilã administrarea de corticoizi inhalatori.
Cromoglicatul disodic administrat prin nebulizare poate fi folosit ca si controler
Ketotifenul poate fi util în astmul intermitent
Clase de medicamente
Medicatia de control (de fond,preventivã-“controlers”)
Medicatie folositã zilnic pe perioade lungi de timp pentru controlul astmului persistent. Include:
Corticosteroizii inhalatori
Corticosteroizii sistemici
Cromoglicatul disodic
Nedocromilul
Teofilinele retard
b2 agonistii retard inhalatori
b2 agonistii retard de administrare oralã
Ketotifenul si alte posibile antialergice
Inhibitorii de leucotriene
1Corticosteroizii inhalatori
Reprezintã o medicatie antiinflamatoare.Interferã metabolismul acidului arahidonic si sinteza leucotrienelor, al prostaglandinelor. Controleazã mecanismele inflamatori eliberarea de citokine, migratia celulelor inflamatorii, cresc gradul de rãspuns al b receptorilor.
Constitue cea mai puternicã medicatie antiinflamatorie în astm.
Efecte adverse:candidoza orofaringianã,disfonia,tusea dupã administrare pot fi eliminate prin administrarea medicamentului cu spacer si clatirea gurii cu apã dupã administrare.
Efecte sistemice ale corticoterapiei:subtierea tegumentului,rarefiere osoasã,supresie suprarenalã,ulcer,HTA,cataractã retrocapsularã si altele par sã aparã doar la doze mai mari de 1mg/zi de beclometazon sau budesonid si nu apar în cazul dipropionatului de fluticazon (Flixotide-Glaxo) care este metabolizat complet la primul pasaj hepatic. Studii pe mai mult de 1000 de copii efectuate de programul GINA în SUA infirmã inhibitia cresterii staturale de cãtre corticoterapia inhalatorie.
Reprezentanti:
Beclometazona dipropionat (Becotide®)
50mg/puf
150mg/puf
doza uzualã: 1-3 pufuri/zi
Fluticazona dipropionat (Flixotide®)
50mg/puf
125mg/puf
doza:
1-2pufuri/24ore
Flunisolide
0,25mg/puf
>7ani 1-2 pufuri/zi
Budesonide (Pulmicort®)
50mg/puf
200mg/puf
doze:
1-2 pufuri(50mg)/24 0re
-solutie pentru nebulizare:10ml
(500mg/ml)
doze:
(0,4-0,5)ml x 2-4/24ore
2 Corticosteroizii sistemici
Administrati oral sau parenteral,au aceleasi mecanism de actiune cu cei inhalatori.Pot fi folositi pentru o perioadã de maximum 5-7 zile pentru controlul crizei.Sunt folositi la începutul tratamentului unui bolnav cu o perioadã lungã de astm necontrolat sau într-o perioadã de exacerbare.Terapia de lungã duratã cu doze zilnice dimineata sau în zile alternative poate fi necesarã în astmul persistent sever.Efectele secundare redutabile enumerate aterior pot fi minimalizate folosind terapia alternativã si dozele unice.O complicatie redutabilã o constitue infectiile herpetice cu evolutie letalã cum ar fi varicela, care impun oprirrea terapiei cu cortizon sistemic.
Preparate:
Prednisonul:1-2 mg/kg/24 ore în prizã unicã dimineata
Prednisolonul
(Supercortizol®):5mg/tb si 25mg/f;i.v,i.m,:1-2mg/kg/zi(de electie)
Hemisuccinat de hidrocortizon-10mg/kg/24ore(efect tardiv)
Dexametazon :
0,15-0,6mg/kg/zi
3 Cromonele
Mecanismul lor de actiune nu a fost pe deplin elucidat.Se stie cã sunt antiinflamatori nesteroidici ce inhibã partial mediatorii chimici mediati prin IgE si au un efect selectiv de supresie a celuleor proinflamatorii(macrofage,
mastocite,eozinofile) si a mediatorilor eliberati.
Rolul lor terapeutic este de inhibitie profilacticã a fazei precoce si tardive a inflamatiei induse de :alergeni,exercitiu,aer rece,bioxid de sulf.Rolul sãu în controlul schimbãrilor inflamatorii cronice din astm nu a fost pe deplin demonstrat.
Are indicatie ca si controler în formele usoare de astm.
Nu au fost semnalate efecte adverse.
Preparate:
Cromoglicatul disodic(Cromolyn®):pulbere pentru inhalat:cps 20mg, aerosoli MDI 800mg/puf, sol nebulizare f 2ml=20mg
Doze:1cps inhx 4/24ore
1-2 puf x4/24ore
1f x 4 /24 ore
Ditec®=Fenoterol(50mg)+
cromoglicat disodic(1mg)/puf
Doze:3x1puf /zi>4ani
3x2pufuri/zi>12ani
4Nedocromilul
Nedocromil sodic
Se administreazã inhalator.In studiile pe modele umane si animale de astm este de 4 pânã la 10 ori mai potent decât cromoglicatul disodic în prevenirea bronhospasmului indus. Nedocromilul inhibã eliberarea de mediatori din mai multe tipuri de celule inflamatorii.Inhibã de asemeni si cãile neuronale.Nu are efecte adverse.
Preparate: Tilade®
Ditec®
1,75mg/puf®>7ani 1pufx4/zi
5Teofilinele retard
Se administreazã oral sau parenteral.Teofilina este un bronhodilatator cu efecte extra pulmonare inclusiv efectul antiinflamator.Intervine atât în reactia astmaticã precoce cât si tardivã si influenteazã inflamatia pulmonarã cronicã.Majoritatea studiilor aratã cã nu controleazã hiperreactivitatea bronsicã.Mai multe studii aratã cã tratamente de lungã duratã cu teofiline retard controleazã astmul inclusiv cel nocturn.Efectele adverse ce pot fi evitate prin utilizarea de doze apropriate si monitorizarea teofilinemiei.
Preparate:Miofilin®tb100mg;
f2,4%
Teo SR 100,200,300®cps retard cu 100,200 si 300mg/cps
Uni-Dur®
Teofilinã®
Doze:
<12ani=15-20mg/kg/24 ore
>12 ani=10-15mg/kg/240re
6b2 agonistii retard inhalatori
Se administreazã inhalator.Ca si alte bronhodilatatoare b2 agoniste relaxeazã musculatura netedã a cãilor aeriene ,creste clearanceul mucociliar,scad permeabilitatea vascularã si moduleazã eliberarea mediatorilor chimici din bazofile.Ele controleazã si faza tardivã, inflamatorie a rãspunsului la încãrcarea alergenicã.Studii bioptice aratã cã nu controleazã inflamatia cronicã a cãilor aeriene.Rolul lor terapeutic intervine când dozele standard de corticosteroizi inhalatori nu mai reusesc sã controleze simptomatologia în special pe cea nocturnã si înaintea cresterii dozelor de corticosteroizi inhalatori.
Efectele adverse constând în stimularea aparatului cardio-vascular,tremor si hipopotasemie sunt caracteristice mai mult preparatelor inhalatorii si mai putin celor orale.
Preparate:
Salmeterolul(Serevent®) si Formoterolul
Serevent 1 puf=25mg
Doze:<6ani: nu s-au precizat încã datoritã datelor insuficiente
>6 ani 1-2 pufuri/24 ore(duratã 12 ore)
7b2 agonistii retard de administrare oralã
Momentan nu se aflã pe piata româneascã, au aceleasi calitãti si efecte adverse ca cei inhalatori.Se folosesc ca medicatie aditionalã celei inhalatorii.Efecte adverse cardiovasculare s-au semnalat în asocierea cu teofilina.
8Ketotifenul si alte posibile antialergice
Se administreazã oral.Ketotifenul este un antagonist al receptorilor H1 ce are un efect inhibitor asupra rãspunsului alergenic el poate inhiba activarea mastocitelor si eliberarea de cãtre acestea a mediatorilor chimici. Un singur studiu cu doze mari de Ketotifen a demonstrat efectul acestuia în rãspunsul astmatic tardiv.Efectele adverse constau în sedare si cresterea apetitului.
Preparate:Zaditen®,Ketarafen®,Ketof®
Doze:tb0,001g,sirop100ml
(1ml=0,2mg);
>3ani0,025mg-0,125ml/kgx2/24ore
9Inhibitorii de leucotriene
Rolul sulfidopeptidelor leucotriene singure sau în asociere cu alti mediatori chimici în patogenia astmului este încã în dezbatere.s-LT C4,D4 si E4 sunt derivati ai membranei acidului arahidonic sub actiunea 5-lipooxigenazei.Toti provoacã contractia muschiului neted in vitro si bronhoconstrictie in vivo atât la subiectii astmatici cât si sãnãtosi.Sunt secretati de :mastocite,macrofagele alveolare,bazofile si eozinofile, ca urmare a expunerii la alergene sau la factorul plachetar activator.Pe lângã efectul bronhoconstrictor, provoacã si edemul mucoasei,cresterea permeabilitãtii vasculare si duc la hipersecretia de mucus.Ei sunt prezenti în plasma,lichidul de spãlãturã bronho-alveolarã si urina astmaticilor.Studiile clinice cu inhibitorii de leucotriene aratã cã acestia sunt eficienti în antagonizarea s-LT exogene în reactiile astmatice ce au ca declansant alergenele, histamina, aspirina si exercitiul fizic.
Principalii reprezentanti ai acestor clase sunt zileutonul inhibitor al 5-lipooxigenazei,quiflaponul inhibitor al biosintezei de leucotriene.Inhibitorii LTA4hidroxilazei inhibã productia de LTB4.Dintre aceste substante numai zafirlucastul(autorizat în Finlanda) si pranlukastul au efect antiasmatic antagonizând receptorul peptidoleucotrienelor(LTC4,LTD4,LTE4).
In Japonia a fost introdus ca antiastmatic preparatul OKY-046 care este un inhibitor al sintezei de tromboxan.
Rolul lor terapeutic este în astmul persistent usor si moderat unde îmbunãtãtesc functia pulmonarã,scad simptomele si reduc necesarul de medicatie de ajutor, b2 agonistã.
MEDICATIA DE AJUTOR (“RELIVERS”)
b2 agonistii cu duratã scurtã de actiune
Corticosteroizii sistemici în cure scurte 7-10 zile
Anticolinergicele
Teofilina cu actiune scurtã
b2 agonistii p.o.
1b2 agonistii cu duratã scurtã de actiune
Administrati inhalator sunt simpatomimetice bronhodilatatoare.,cresc clearanceul mucociliar,scad permeabilitatea vascularã, moduleazã eliberarea mediatorilor chimici.Rolul terapeutic este de control al episoadelor bronhoconstrictorii.Tendinta de a creste dozele anuntã o exacerbare care va necesita o majorare a tratamentului de fond.
Preparate:
Albuterolul:Ventolin®,
Salbutamol®;tb 2 si 4 mg,sirop 2mg/5ml;100mg/puf si 200mg/puf
MDI:0,5mg/dozã;solutie de nebulizare fl 10ml si10mg/ml
Clenbuterol clorhidrat:Spiropent®,
Contraspasmin®:tb0,02mg si sirop 0,005mg/5ml:se administreazã 3lingurite la copilul mic si 1tbx2/zi la cpilul mare.
Anticolinergicele:
Administrate inhalator, sunt bronhodilatatoare ce blocheazã cãile eferente postgamglionare vagale.Inhalate produc bronhodilatatie prin scãderea tonusului vagal.Blocheazã bronhoconstrictia reflexã la substante iritante.Nu diminueazã reactia alergicã precoce si tardivã sau astmul de effort.Rolul terapeutic este de alternativã la b2 agonisti când acestia au efecte adverse cardiocirculatorii sau tremor sau ca medicatie aditionalã când nu corecteazã suficient criza.Sunt de electie pentru astmul sugarului si copilului mic unde existã o hipertonie vagalã.Efectele adverse sunt cele, uscãciunea mucoaselor.
Preparate:Ipratropium bromide si oxitropium bromide:
Atrovent®(ipratropium bromide)
MDI cu 20mg/puf se recomandã 2-3 pufuri/24ore la copil si nebulizare ;fl 20ml sol 0,025% ;1ml=20pic;Doze:0-12ani=
10-20pic x4/zi nebulizare
7Teofilina cu actiune scurtã
Vezi anterior
8b2agonisti p.o.
Vezi anterior
9Antibioticele
Nu îsi au locul în tratamentul astmului, decât în infectia supraadãugatã.
10 Mucoliticele si fluidificantele(bromhexin, acetil cisteinã)nu îsi au locul în tratamentul asmului , fiind potential periculoase
MEDICATIA TRADITIONALA
Acupunctura
Homeopatia
Fitoterapia
Ionizarea aerului.
Doar ionizarea aerului cu aparate speciale în incinte închise si-a dovedit utilitatea.
INCADRAREA BOLNAVULUI INTR-UNA DIN TREPTELE DE SEVERITATE SI TRATAMENTUL EI
Se face conform schemei din Fig 4
Aât pentru medic cât si pentru pacient împãrtirea planului pe zone de culoare s-a dovedit eficientã:
Zona verde
Indicã cã astmul este controlat.Pacientul nu are simptome, PEF=80-100%din prezisul personal(personal best).Dacã pacientul a stat cel putin trei luni în aceastã zonã se poate trece la o treaptã inferioarã de tratament(step down)-vezi figura
Poate fi prezentã o crizã care sã necesite o crestere temporarã a dozelor deb2agonist.Pacientul va urma planul scris de medic
Poate apare o exacerbare care va necesita fie dublarea dozelor de corticosteroid inhalator pentru 1-2 sãptãmâni fie administrarea unei cure scurte de corticosteroid oral într-o singurã dozã matinalã pânã când PEF-ul revine la valoarea anterioarã(a zonei verzi)Fluctuatii frecvente în zona galbenã indicã un astm insuficient controlat ce necesitã o crestere a dozelor de b2 agonist recomandate în zona verde.
Zona rosie
Inseamnã alarmã Simptomele persistã în repaos sau în somn. PEF<60% din prezis.Necesitã inhalarea imediat de b2agonist cu duratã scurtã de actiune.Familia si personalul medical de contact trebuie învãtat sã recunoascã semnele de gravitate care impun internarea imediatã.
Dacã PEF se îmbunãtãteste dupã prima administrare de bronhodilatator se aplicã mãsurile din zona galbenã.
Dupã iesirea din crizã medicatia zonei verzi si aderenta bolnavului la programul de tratament vor trebui reevaluate.
6STABILIREA PLANULUI INDIVIDUAL DE TRATAMENT AL EXACERBARILOR
Obiective:
Inlãturarea rapidã a obstructiei cãilor aerifere-b2 agonist 150mg/kg la 20 de minute pânã la 6 administrãri
Ventilatie asistatã în absenta murmurului vezicular
Administrarea de epinefrinã 1%0 sau terbutalinã 1%0 0,01ml/kg(max 0,3ml)s.c.
Nebulizarea cu salbutamol(în ambulantã)
TRATAMENTUL DE URGENTA IN SPITAL
Administrarea de O2 umidificat pânã când SaO2 >95%
Adminstrarea de b2 agonisti- albuterol în nebulizare0,15mg/kg(0,03ml/kg din solutia 0,5%) maxim 5mg=1ml diluat 3:1 cu ser fiziologic si nebulizat la 20 min interval.Dacã dupã 3 administrãri nu rãspunde se administreazã nebulizare continuã0,6-1mg/kg/orã.
Se poate lua în considerare administrarea de epinefrinã s.c. sau epinefrinã racemicã în nebulizare cu efecte comparabile cu ale albuterolului.
Ventolin i.v.5g/kg/5min, urmat de PEV cu 1g/kg/min.
Anticolinergice:Ipratropium bromide în asociere cu albuterol.(Berodual=Ipratropiu bromide +fenoterol)Se preferã administrarea la 20 min si efectul dureazã 4 ore.
Corticoizii:metilprednisolon:Urbazon® 4mg/kg i.m. sau 1-2mg/kg i.v.efectul se instaleazã dupã 3 ore si dureazã 8-12 ore.Eficacitatea este aceeasi po si parenteral.
Teofilina 6-8 mg/kg iv dozã de încãrcare urmatã de PEV cu 0,2-1mg/kg/orã.Necesitã monitorizarea teofilinemiei la 6 ore si apoi zilnic.
Medicatie neconventionalã
Sulfatul de magneziu :când terapia conventionalã nu are efect.Se administreazã în perfuzie 40-50(75) mg/kg/20minute
Ketamina inductor anestezic bronhodilatator: doza initialã de 0,2mg/kg urmatã de PEV cu 0,5 mg/kg/orã 3 ore
Suportul ventilator: cazurile care nu rãspund la terapia mai sus mentionatã vor beneficia de internarea într-un serviciu de reanimare unde vor fi sedati, curarizati, intubati si ventilati asistat monitorizând functia ventilatorie,(FiO2)SaO2 (continuu)si gazometria(la 15 min).
7Controlul medical ritmic
Pentru mentinerea controlului în astmul pediatric sunt absolut necesare vizite medicale constante la intervale de 1-3 luni în functie de severitatea formei de astm. La fiecare vizitã medicul de familie analizeazã datele din fisa de monitorizare zilnicã-simptomele-PEF-fractia zilnicã-medicatia:tolerantã,aspecte subiective,doze,necesar.Se stbileste planul de actiune pentru perioada urmãtoare.
8Factori de noncompliantã la tratament
Sistematizati de Leickly si colab în Pediatrics din mai 1998 sunt:
Caracterul episodic al bolii conduce la nonaderenta familiei la tratamentul cronic
Copii uitã sã-si ia medicatia sau încearcã sã evite a o lua datoritã unei supravegheri superficiale a pãrintilor
40% din subiectii chestionati prezentau dubii cu privire la eficacitatea tratamentului
Aderenta la tratament poate fi îmbunãtãtitã printr-un program fix de vizite la domiciliu
Evitarea “trigerrilor” prezintã cele mai mari dificultãti
Folosirea excesivã a medicatiei de urgentã denotã un plan terapeutic prost întocmit.
Perceptia familiei asupra severitãtii bolii si eficientei tratamentului este inexactã
Grija cu privire la costul tratamentului
Solutia la cele expuse este mai buna întelegere a bolii mecanismelor ei si modului de actiune al tratamentului printr-un parteneriat medic-familie-bolnav.
BIBLIOGRAFIA :
1O'Byrne PM : Leukotrienes in the pathogenesis of asthma. Chest:1997 Feb;111(2 Suppl):27S-34S
2 Chanarin N, Johnston SL Leukotrienes as a target in asthma therapy Drugs :1994 Jan;47(1):12-24
3 Wojnowski P, Patkowski J Postepy [The significance of leukotrienes in pathophysiology ofbronchial asthma--therapy perspectives].Hig Med Dosw :1997;51(5):499-514
4 Dinh Xuan AT, Peiffer C, Marsac J, Lockhart A Sulfidopeptide leukotrienes and asthma].Rev Mal Respir :1989;6(6):483-491
5 Opletalova V, Hartl J, Behounkova M[Substances affecting the synthesis and activity ofleukotrienes]. Ceska Slov Farm :1997 Apr;46(2):51-57
6 Chanez P, Bougeard YH, Vachier I, Godard P[Leukotriene antagonists. A new therapeutic approach inasthma]. Presse Med :1997 Feb 22;26(5):234-239
7 Obata T, Yamashita N, Nakagawa T Leukotriene and thromboxane antagonists.Clin Rev Allergy :1994;12(1):79-93
8 Drazen JM Pharmacology of leukotriene receptor antagonists and
5-lipoxygenase inhibitors in the management of asthma. Pharmacotherapy :1997 Jan;17(1 Pt 2):22S-30S
9 Bruynzeel PL, Verhagen J The possible role of particular leukotrienes in the allergen-induced late-phase asthmatic reaction.
Clin Exp Allergy :1989 Jan;19 Suppl 1:25-32
10 Mannisto J, Haahtela T New drugs in asthma treatment. Leukotriene receptor blockers and leukotriene synthesis inhibitors. Nord Med :1997 Apr;112(4):122-125
11 Nathan RA Anti-leukotriene agents: a new direction in asthma
therapy J Asthma :1996;33(6):353-366
12 Leickly F.E, Wade S.L.,Crain E, Kruszon-Moran D, Wright E.C., Evans R, et all:Self-reported Adherence, Management Behavior, and Barriers to Care After an Emergency Departament Visit by Inner City Children With Asthma;Pediatrics:May 1998;101(5):p.e8(electronic article)
13 Gayle M. O,Kissoon N;Assesement of Respiratory Distress in the Asthmatic Child: When Should We Be Concerned?;Ped Ann:March 1996:25(3):128-135.
14Monem G.F,Kissoon N, DeNicola L;Use of Magnesium Sulfate in Asthma in Childhood;Ped Ann:March 1996:25(3):136-144.
15 Ciofu E,Orãseanu D,Ulmeanu C,Bâscã N,Drãgusanu I,Pãcurar D;Aspecte clinico-terapeutice în starea de rãu astmatic;Terapeuticã si Toxicologie Clinicã:Martie 1998:2(1):107-110
Bîscã N.(sub redactia);Asistenta copilului astmatic-ghid practic;1998 Ed Bodex,Pitesti.
.
. Global Initiative for Asthma;Global Strategy for Asthma Management and Prevention NHLBi/WHO Workshop Report March 1993;National Institutes of Health Publication number 95-3659;January 1995
Asthma Management and Prevention A practical Guide for Public Health Officials and Health Care Professionals
Fig3:
INCADRAREA IN GRADE DE SEVERITATE SI PRINCIPII DE TRATAMENT
Inainte de tratament
simptome<1/sãptãmânã
exacerbãri scurte(ore,zile)
simptome nocturne<2/lunã
functia pulmonarã asimptomaticã între exacerbãri
PEF/FEV1>80% din prezis
variatii zilnice<20%
Medicatia de control
numai b2agonisti inhalator
Intensitatea tratamentului functie de severitatea crizei
la nevoie pot fi asociati corticoizi oral si/sau Ketotifen
TREAPTA 2:ASTM USOR PERSISTENT
INAINTE DE TRATAMENT
simptome>1/sãpt<1/zi
exacerbãrile pot afecta activitatea si somnul
exacerbãri nocturne>2/lunã
PEF/FEV1>80%din prezis
variabilitate zilnicã 20-30%
CONTROLUL
Controler zilnic
la care se poate asocia
Bronhodilatatoare cu actiune lungã(sameterol xinofoat,fenoterol,)dacã are crize nocturne si inhibitori de leucotriene
medicatie zilnicã de control în asociere
corticosteroizi inhalatori
bronhodilatatoare cu duratã lungã
corticosteroizi retard po
simptome continuu
exacerbãri frecvente
simptomatologie de zi frecvent
activitate limitatã de simptomatologie
PEF/FEV>60% din prezis
variabilitate>30%
Prezenta uneia singure din acestea încadreazã aici cazul
TREAPTA 4:ASTM SEVER PERSISTENT
simptome zilnice
exacerbãrile afecteazã activitatea si somnul
utilizare zilnicã deb2agonist
PEF/FEV>60%<80% din prezis
variatii zilnice>30%
controler zilnic inhalator
corticoizi sistemici la nevoie
bronhodilatator cu actiune lungã la nevoie(crize nocturne)
TREAPTA 3: ASTM MODERAT PERSISTENT
DIN ACTIVITATEA CONVENTIEI MEDICILOR DEMOCRATI FILIALA PRAHOVA
C.M.D.R.-Ph s-a înfiintat la23.11.1996 în prezenta presedintelui C.M.D.R. dr George Calalb si a prof.dr Gh.Jovin.Scopul declarat al organizatiei, membrã fãrã drept de vot a C.D.R.era informarea atât pe orizontalã la nivelul administratiei locale a realitãtilor medicale prahovene cât si pe verticalã la Ministerul Sãnãtãtii a realitãtiilor medicale prahovene.
Din pãcate vocea CMDR-Ph nu a avut ecoul scontat la actuala administratie nefiind consultati asa cum prevede protocolul national în probleme de sãnãtate.
CMDR-Ph are urmãtorul Comitet Coordonator:
Dr Ioan Anghelescu-presedinte,Dr Adrian Cãrãmidã-vicepresedinte,Dr Tiberiu Mãrãcine-vicepresedinte,Dr Marta Geoanã-vicepresedinte,Dr Pãsculescu Dan-vicepresedinte,Dr S. Turiac-secretar.
La 18.12.1996 s-a semnat conventia de colaborare cu Conventia Farmacistilor Democrati din România Filiala Prahova reprezentatã de presedinta sa dna Farm.Clara Popescu.
In decursul activitãtii noastre am emis urmãtoarele adrese si memorii:
Adresã privind unele aspecte de privatizare în sãnãtate cãtre Ministerul Sãnãtãtii
Comunicat împreunã cu Colegiul Farmacistilor în legãturã cu problema retetelor compensate si modalitãti concrete de rezolvare.
Revenire la adresa precedentã privind posibilitatea de acordare prin cabinetele particulare de pediatrie a retetelor compensate, adresatã Ministerului Sãnãtãtii.
Memoriu adresat Prefectului de Prahova în scopul amenajãrii unui Spital de Copii în Ploiesti.
Memoriu adresat Subprefectului (de fapt o revenire la primul) în aceelasi scop.
Memoriu adresat Ministrului Sãnãtãtii în scopul amenajãrii în Municipiul Ploiesti a unui Spital de Copii.
Memoriu cãtre Comisia Buget Finante a Camerei Deputatilor privind drepturile Cabinetelor particulare la eliberarea de retete gratuite si compensate în aceleasi conditii cu cabinetele de stat.
Memoriu adresat parlamentarilor Conventiei Democratice si PD pentru înfiintarea unui Spital de Copii în Ploiesti.
Rezultate:
Memoriile cu privire la retetele eliberate de cabinetele particulare s-a rezolvat prin ordin al ministrului Barany .
Problema Spitalului de Copii a rãmas în suspensie desi un reprezentant al ministerului s-a deplasat la Ploiesti.
Concluzia:
Fãrã solidaritate între pediatrii si crearea unui curent de opinie care sã ducã la presiuni politice, profesilonale ,sociale si bineînteles o campanie mass media în acest sens nu se va putea realiza acest deziderat.
Tratamentul Astmului Bronsic la Copil
Diagnostic mai ales clinic
PEFcrescut>15% la 15-20 minute dupã inhalarea de b2 agonisti
Dr. CREMENESCU NICULINA